2024年山西大学高等学历继续教育学士学位报名审核表

民族

政治面貌

学习形式 ：成人函授、业余 □ 自学考试 □

通讯地址   （邮政编码）

工作单位

E-mail

身份证号

移动电话

本科专业

层次：专升本□ 高起本□

所属站点①

入学年月②

毕业年月

毕业证书编号

毕业论文（设计、毕业综合 能力测试）成绩

其它课程均分（不含等级计分制课程及免 考课程）

外国语考试 通过类型

成教协会学位英语考试□ 自学考试□

外国语考试语种：英语□ 法语□ 日语□

通过年月

外国语考试成绩③

准考证号④

思想政治 表现

（签字前，请认真核对上述内容）

本人承诺：我所提供的以上信息真实、准确，并愿意承担由于以上信息虚假或错漏带来的一切法 律责任和后果。

申请人签字：                    年    月    日

教学点  审核意见

同意 □  /  不同意 □ , 原因：

负责人签字：                    年    月    日

教学科  审核意见

同意 □  /  不同意 □ , 原因：

负责人签字：                    年    月    日

自学考试科 审核意见

同意 □  /  不同意 □ , 原因：

负责人签字：                    年    月    日

备    注